项目

子项目

质控内容

质控方法

质控情况

备注

一、门诊设置要求

门诊分区

保健门诊区域相对独立，与疾病门诊分开，流向合理，符合儿童特点；环境整洁美观、欢快活泼。

实地查看，门诊是否区域化，分区是否合理，是否使用统一标识，环境是否整齐美观。

候诊场所

有儿童候诊场所，配置儿童活动器具，有育儿及儿童保健相关宣教版面。

实地查看，是否有明显候诊分区及候诊设施，宣传版面。

房屋要求

设有儿保专用资料管理室、儿童健康检查门诊或儿保专业门诊等不少于两间。（妇幼保健院儿童保健门诊业务总面积不少于 100 平方米）

实地查看

设施设备

应有计算机、降温供暖设备和消毒设施。配置检查床、体重测量仪、身高测量器、卧式测量床、听诊器、软尺、儿童血压计、听力筛查仪、标准对数视力表（灯箱）等诊疗用品（基层医疗机构应配备新生儿访视包）

实地查看

健康教育室

配备面积不少于 20 平方米健康宣教室（可合用），配置有显示、播放设备、设立宣传橱窗或宣传版面等。

实地查看

二、人员资格及要求

依法执业

从事儿童保健门诊人员需依法取得有相关专业资格证书。

查看资格证书，发现无资质人员，报卫生健康执法机构。

人员配备

保障至少两名从事儿童保健的专职人员。

查看排班记录或其他工作记录。

人员要求

从事儿童保健的医务人员应接受儿保技术培训，取得培训合格证书或在上级医疗机构接受儿童保健业务进修学习，取得结业证书。

查看相关证书

继续教育

定期接受儿童保健专业知识与技能的继续医学教育培训（每年不少于两次）。

查看资料（培训通知、回执、学习笔记等）

三、服务内容与服务能力

新生儿保健

对新生儿开展健康检查、母乳喂养和科学育儿指导，发现异常，应指导及时就诊。（基层医疗机构应按照《国家基本公共卫生服务规范》要求开展新生儿家庭访视）

查看工作记录。

婴幼儿及学龄前期儿童保健

按照技术规范要求开展体格测量及评价，发育及健康状况评估。提供婴幼儿喂养咨询和口腔卫生、心理行为指导、中医药健康管理等服务。有能力的机构开展视力、口腔、听力保健。妇幼保健院、基层医疗机构提供托幼机构儿童保健。

查阅 5 份儿童保健手册，是否按要求的内容开展儿童保健服务。

儿童保健服务规范性。

根据上述抽查 5 份儿童保健手册结果，发现是否存在管理频次不足，管理不规范、指导不全面。

高危儿童管理

开展高危儿童筛查，具备高危儿童管理能力的机构应设置高危儿门诊，配备专职医师开展高危儿童干预管理。

查阅高危儿童登记册及专案管理记录，是否存在漏筛、漏管，是否设置高危儿门诊开展高危儿童干预管理。

发现本机构不具备管理能力的高危儿童及时转诊，并在2周内进行追踪随访。

查阅高危儿童登记册、转诊登记本，转诊是否及时，是否按要求进行随访。

落实高危儿童专案管理，按照规范的管理频次进行管理，并及时记录管理情况。

查阅专案管理记录。

心理行为发育异常儿童管理

开展心理行为发育异常儿童筛查，具备心理行为发育异常儿童管理能力的机构应设置儿童发育行为专科，开展发育异常儿童评估、诊断、干预。

查阅心理行为发育异常儿童登记册及专案管理记录，是否漏筛、漏管，是佛开展干预管理。

不具心理行为发育异常儿童管理能力的机构，对筛查阳性儿童应及时转诊，并在 2 周内进行追踪随访。

查阅登记册、转诊登记本，转诊是否及时，是否有随访记录。

落实心理行为发育异常儿童专案管理，按照规范的管理频次进行管理，并及时记录管理情况。

查阅管理档案。是否专案管理，管理是否规范。

营养性疾病儿童管理

开展营养不良、单纯性肥胖、缺铁性贫血等营养性疾病儿童筛查；具备管理能力的机构开展干预管理，并由专职儿保医师负责营养性疾病儿童随访。

查阅营养性疾病儿童登记册及专案管理记录，是否漏筛、漏管，具备管理能力的机构 有无专职儿保医师随访。

发现本机构不具备管理能力的营养性疾病患病儿童及时转诊，并在2周内进行追踪随访。

查阅登记册、转诊登记本，转诊是否及时，是否有随访记录。

落实营养性疾病儿童专案管理，按照规范的管理频次进行管理，并及时记录管理情况。

查阅管理档案。是否专案管理，管理是否规范。

四、机构内部管理

院感管理

定时对所开设的检查室、儿童活动室进行地面和空气消毒，对消毒设备、消毒液浓度进行监测，并有记录。

查阅消毒登记本、监测报告、监测记录。

医疗质量

定期开展高危、疑难病例讨论，并有计划的进行儿童保健相关业务知识学习。

查阅资料，是否开展病例讨论，是否有业务学习资料。

质控管理

机构质量管理部门或相关科室定期（每季度）开展全面质控和医疗技术质量管理分析，落实持续整改，保障医疗安全。

查阅资料，有无质控记录，是否落实整改。

五、信息管理

信息管理

完善儿童保健各项基础信息登记（儿童保健手册、0-6 岁儿童健康管理花名册、儿童系统管理登记本、高危儿童花名册、高危儿童管理登记本、围产儿及0-4岁儿童死亡登记本等），及时正确收集、汇总、上报有关儿童保健信息统计资料。

查阅登记册及报表，报表和基础信息登记是否吻合。上报是否及时。

信息平台使用

按照要求在四川省妇幼卫生信息平台及时录入儿童保健信息及随访信息。

现场进入平台查阅

制度

序号

质控内容

质控标准

质控情况

备注

妊娠风险筛查和评估制度

1

本院制定妊娠风险筛查评估和管理制度、高危孕产妇专案管理制度。

查阅相关文件，了解制度内容是否符合国家、省级要求和本院实际。

2

使用规范的产科门诊病历，医疗机构须保存产科门诊病历。分娩时产科门诊病历纳入住院病历管理。

现场查看产科门诊，查看产科门诊是否保存产科门诊病历，抽查 10 份住院分娩病历，查看是否纳入住院病历管理。是否规范使用产科门诊病历，是否使用母子保健手册（电子、纸质）。

3

产科门诊病历质量符合要求。

病历书写是否存在漏项、书写错误、孕期检查不按时且无追踪记录、检查项目不完善的；检查结果和诊疗意见是否规范；辅助检查报告是否完整。

4

按照孕产期保健工作规范和技术指南，规范提供孕产期保健服务，孕期保健服务项目按规定完成，本院内不能开展的检查项目，建议至相关医疗机构检查并进行追踪。

抽查 10 份孕产妇的产科门诊病历，查看孕期检查项目是否完整；早孕建档率达90%；孕期保健服务是否规范；

5

对首次就诊建档的孕产妇进行妊娠风险筛查（或评估），并在产科门诊病历、《母子健康手册》及相应信息系统中记录筛查（评估）结果。对孕产妇按照 5  种颜色进行妊娠风险评估分级，分色分级正确，标识正确。孕期对孕产妇健康状况进行全程动态评估。

现场查看产科门诊，抽查 10 份产科门诊病历，检查是否在首次建档时进行筛查（或评估），并进行记录和标识。是否进行动态评估并标识。

6

及时报告建卡孕妇信息。

抽查 5 份建卡孕妇名单与报送情况对比，是否有漏报。

7

橙色风险孕产妇3日内将报告单送至辖区妇幼保健机构，红色风险孕产妇24小时内报送信息至辖区妇幼保健机构。

抽查 5份以上橙色风险及红色风险孕妇登记及报送信息与辖区妇幼保健机构高危孕产妇信息进行比对。看花名册是否按照要求时限上报。

8

设置高危门诊，明确高危门诊医师条件、高危门诊管理制度、流程，制定相关疾病诊疗常规。

现场查看，是否设立高危门诊。

9

专人进行高危孕产妇管理，高危孕产妇管理人员对本机构内高危孕产妇情况清楚，做到高危孕产妇不漏管。

现场查看高危孕产妇管理相关记录。是否安排专人管理高危孕产妇，是否漏管高危孕产妇。

10

橙、红、紫色孕产妇作为重点人群纳入高危孕产妇专案管理，建立专案管理档案。

现场查看产科门诊，抽查 5 份橙色以上，高危孕产妇产科门诊病历及专案管理档案，查看是否按照要求进行管理。

11

对妊娠风险分级为“黄色”的孕产妇，应当建议其在二级以上医疗机构接受孕产期保健和住院分娩。如二级以上医疗机构接受孕产期保健和住院分娩。如有异常，应当尽快转诊到三级医疗机构。

“橙色”的孕产妇，应当建议其在县级及以上危重孕产妇救治中心接受孕产期保健服务，有条件的原则上应当在三级医疗机构住院分娩。

“红色”的孕产妇，应当建议其尽快到三级医疗机构接受评估以明确是否适宜继续妊娠。如适宜继续妊娠，应当建议其在县级及以上危重孕产妇救治中心接受孕产期保健服务，原则上应当在三级医疗机构住院分娩。

分别抽查已分娩的高危孕产妇孕产妇保健相关病历资料共 5份，查看是否按照要求进行分级诊疗。

12

对不宜继续妊娠的孕妇，由副主任医师以上任职资格的医师进行评估和确诊,提出科学严谨的书面医学建议。

在产科门诊、病房等查阅 2-3 份不宜继续妊娠病例的相关登记及记录。

13

对有妊娠合并症的孕妇，转诊至相关专科就诊，并综合专科诊疗意见，制定诊疗方案，必要时组织多学科讨论，并落实诊疗方案。

抽查孕产妇门诊和住院病历，查看是否进行转、会诊或多学科讨论，查看诊疗方案是否落实。

14

对妊娠风险分级为“紫色”的孕产妇，按照传染病防治有关要求进行管理，并按照辖区管理有关规定，落实预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播综合干预措施。

查看 5 份“紫色”孕产妇产科门诊病历，查看是否按要求进行管理，预防母婴传播措施是否落实。艾滋病感染孕产妇的产科门诊病历必查。

15

每季度组织一次孕产妇危重症评审，并就评审发现的问题进行整改。

查阅孕产妇危重症评审资料，对照医院有关流程等，检查是否就有关问题进行整。改完善。评审是否规范性和整改是否及时性。

16

发生孕产妇死亡后第一时间通报辖区县级妇幼保健机构。

配合辖区妇幼保健机构进行孕产妇死亡调查，提供相关病历资料。

查阅有关资料，是否及时上报信息和配合死亡调查；（查看 1 年内，省市、县级孕产妇死亡评审结果，提示有本机构孕期保健服务问题）

17

医疗机构应在发生孕产妇死亡，2 周内组织进行院内孕产妇死亡评审，定期组织新生儿死亡评审，查找院内孕期保健服务存在的问题并进行整改。

查阅孕产妇死亡和新生儿评审及整改有关资料等。

类别

质控内容

质控方法

检查情况

妇幼信息管理

有专兼职妇保和儿保人员负责信息工作，并做好信息安全管理。

现场访谈查看

制度健全，定期召开例会，开展妇幼信息培训及质量控制。

现场查看资料

妇幼信息报表及资料规范归档

文件、报表、培训、质控是否按照年份和资料顺序存档

及时查阅妇幼信息群消息并按照要求时限完成上级临时的指令性工作及报表

现场查看资料

四川省妇幼卫生信息平台使用

要求发现孕情及高危孕产妇及时建档，核实流动孕产妇情况吗，及时转入转出，月报表于次月3日前录入，及时完成平台认领情况

四川省妇幼卫生信息平台密码使用情况

查看是否定期修改、备注忘记，是否多次锁定重置密码

乡镇使用统一的常规妇幼信息原始登记册（台账）并使用新版登记册，具体见备注1、2。

根据备注栏统一登记册要求逐一核查。

妇儿保基础信息统计

乡级0-6岁各年龄组均建立有四川省儿童系统管理登记册及花名册，记录规范完整（分村记录），记录的3岁以下儿童信息与上报的常规户籍儿童保健报表信息一致。

查看报表与原始记录。抽查1个村（居委）查看0-6岁各年龄组的登记册，记录的3岁以下儿童数与报表上报信息核对

乡级四川省孕产妇系统管理登记册信息记录完整规范（分村记录），当年出生的新生儿与上报的常规户籍孕产妇保健报表信息一致，并及时记录到儿童系统管理登记册中进入系统管理。

查看报表及原始记录。抽查1个村（居委）半年分娩的信息与报表核

对，与儿童系统管理登记册核对。

收集本乡镇（社区）育龄妇女死亡、5岁以下儿童及围产儿死亡信息并及时核实上报。发生或发现孕产妇死亡于24小时内上报区妇幼保健院，并协助调查，完成死亡信息的上报（死亡卡、调查小结及附卷）；发生或发现5岁以下儿童死亡于7日内进行调查（入户）完成儿童死亡卡的填写上报；发生孕满28周的死胎产应及时调查核实上报。发生的死亡均应记录到相应的登记册中。

查看报表及原始登记、死亡卡。

信息安全

数据是否备份：是     否       多久备份一次 月

计算机是否专人专用：是      否   

是否设置专属密码及屏保：是      否

登录妇幼相关网络直报系统密码是否定期更改：是    否

信息准确、及时性

信息报送是否及时：及时上报     偶尔迟报     经常迟报

信息报送准确性：无错误   偶尔错误    经常错误

报表文件名按要求修改

纸质报表在每月15号之前盖章上报