德阳市罗江区卫生健康局

德阳市罗江区医疗保障局

关于开展规范使用医保基金联合检查的通知

各医疗机构:

为贯彻落实国家和省、市医保局关于加强医保基金监管的工作部署，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医疗机构医保违法违规行为，根据2024年1-2月医保基金使用数据分析结果，决定在全区范围内开展规范使用医保基金联合检查，现将有关事项通知如下。

一、检查对象

罗江医院集团各成员医疗机构。

二、检查重点

重点检查放宽入院指征、分解住院、过度医疗、过度检查、医疗不足、高套病种等违规报销医保基金的行为。

三、时间安排

（一）准备阶段(2024年3月8日前)。由区医保局、区卫健局联合成立规范使用医保基金联合检查领导小组，明确检查工作重点内容和具体实施步骤，协调落实检查人员，统筹推进工作。

（二）专项检查阶段(2024年3月13日—3月20日)。采取“四不两直”检查方式，对各医疗机构全覆盖开展现场检查复查。对自查自纠流于形式、消极应对，自查自纠不全面、不彻底和住院人次、基金支付增幅较大的医疗机构列为重点检查对象。

（三）总结整改阶段(2024年3月31日前)。联合检查结束后,根据此次检查开展情况，及时总结、深刻剖析问题原因，查缺补漏补短板，建立长效监督机制。

四、检查方式

坚持自查自纠与现场抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，分类推进违法违规使用医保基金行为治理。根据医保部门掌握的问题数据，按不低于20%比例进行现场随机抽审病历检查，对在院病人按不低于5%比例进行现场抽查，同时对其它需要核实的违规情况进行追踪核查。

五、结果处理

按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定进行处理：各医疗机构在专项检查前已自查退费的不进行处理，对抽审病历检查发现的违规问题，由医保部门依法依规处理，同时医院集团管理服务中心按抽查病例发生金额占应查病例发生金额的比例，在拨付违规医疗机构2024年住院费用中同等放大比例扣减，扣减费用进入医院集团发展“资金池”。对现场检查发现的违规问题，列入“回头看”重点检查内容，未有效落实整改的按协议从重处理。

六、工作要求

（一）加强领导，认真组织。各定点医疗机构主要负责同志要高度重视本次规范使用医保基金联合检查工作，亲自安排部署，将自查自纠工作落到实处。

（二）认真整改，不走过场。各定点医疗机构要认真开展自查自纠，有针对性地查找本单位医保工作中存在的问题、分析原因，建立问题台账，逐条整改到位。

（三）加强总结，提升质效。各定点医疗机构要积极配合开展现场检查，对检查组需要现场提供相关佐证资料及时提供，未按期提供的以检查组确定的检查结论为准。针对自查及检查发现的问题，各单位认真总结分析，研究制定长效治理机制，确保医保管理工作取得实效。

七、要素保障

现场检查过程中后勤保障由罗江医院集团管理服务中心负责统筹协调。区外专家聘请由区医保局负责，专家费用由区卫健局负责解决；区内专家由区卫健局负责组织；检查组其它人员的差旅费由检查人员所在单位承担。

附件：德阳市罗江区规范使用医保基金联合检查工作领导小组

              德阳市罗江区卫生健康局 德阳市罗江区医疗保障局

                                         2024年3月8日

附件：

德阳市罗江区规范使用医保基金联合检查工作领导小组

组 长：唐大会 区卫健局党组成员、罗江医院集团党

组书记、理事长

肖友刚 区医保局党组成员、医保中心副主任

副组长：杨学刚 罗江医院集团管理服务中心主任

郭 江 区医保事务中心稽核股股长

成 员：范 昀 区卫健局医政医管股负责人、医院集

团管理服务中心医疗质量控制办公

室主任（兼）

黄 林 区医保中心副主任

周 云 区医保中心信息股股长

张海生 区医保中心住院业务股股长

王 倩 罗江医院集团管理服务中心医保管理工作人员

米 玲 区医保中心稽核股工作人员

周 佳 区医保中心稽核股工作人员

领导小组下设办公室于罗江医院集团管理服务中心，由杨学刚同志兼任办公室主任，负责联合检查日常相关工作。现场检查专家组由医保、卫健部门人员共同组成，成员抽调由各单位具体负责落实。

信息公开选项：主动公开

德阳市罗江区卫生健康局 2024年3月8日印发