德阳市罗江区卫生健康局

关于印发2024年德阳市罗江区失能老年人“健康敲门行动”工作方案的通知

各镇人民政府、各基层医疗机构：

为深入实施银龄健康工程，规范开展失能老年人“健康敲门行动”，满足失能老年人健康服务需求，提升失能老年人健康水平，增强我区失能老年人获得感，制定本工作方案。

一、目标任务

为全区提出申请的800名65岁及以上失能老年人免费上门提供健康管理、康复护理服务及指导、健康风险指导、心理支持和就诊转诊建议等健康服务，改善失能老年人生活质量，让失能老年人感受到党和政府的关心关爱。

二、服务对象

辖区提出申请的800名65岁及以上失能老年人。

三、服务主体

原则上由具备能力的基层医疗卫生机构承担失能老年人“健康敲门行动”，服务人员为符合条件的家庭医生团队。

四、服务内容

基层医疗机构家庭医生团队为提出申请的失能老年人提供“三个一”免费健康服务：即开展一次上门健康管理，提供一套上门健康服务，开通一条健康咨询热线。

（一）开展一次上门健康管理。为失能老年人免费上门开展一次包括生活方式和健康状况评估、体格检查、中医体质辨识及保健指导等健康管理（附件1），对生活自理能力中度依赖、不能自理的失能老年人建档立卡。

（二）提供一套上门健康指导。为失能老年人免费上门提供三次包括康复护理指导、健康风险指导、心理支持、就诊转诊建议等健康服务（附件2）。

（三）开通一条健康咨询热线。确定服务失能老年人的家庭医生团队，通过电话、微信等方式，定期主动联系失能老年人或其监护人，了解失能老年人健康状况及健康服务需求，免费推送有针对性的健康信息。对失能老年人或其监护人提出的健康咨询及时予以指导。

五、申请流程

按照“个人申请、村级初审、机构评估、区级备案”的流程进行。凡愿意接受上门健康服务的失能老年人，由本人或其监护人向居住地村（社区）提出申请（附件3），村（社区）初审后报当地基层医疗卫生机构评估同意后将符合条件的失能老年人信息报县区卫生健康局备案。已接受服务的失能老年人可不再提交申请表。

六、工作安排

（一）明确目标任务。负责失能老年人“健康敲门行动”的基层医疗机构按照《德阳市罗江区失能老年人健康服务任务表》（附件4），明确目标任务数，组织相关负责人、家庭医生团队业务骨干熟悉服务内容，开展项目服务。

（二）开展上门服务。3月26日前，指定的家庭医生团队为失能老年人提供第一次免费上门健康服务、健康指导等服务。6月26日前，指定的家庭医生团队为失能老年人提供一次免费上门健康管理和第二次健康服务及指导。9月26日前，家庭医生团队为失能老年人提供第三次免费上门健康服务及指导。家庭医生团队开展上门健康服务时，可运用四川省老年健康服务信息管理系统（https://ehr.scwjxx.cn/lnjk.html）PC端或移动端，核实服务对象相关信息，并将服务信息归集到系统，提高工作效率。

七、工作要求

（一）强化组织领导。相关医疗卫生机构要严格按照省委省政府民生实事工作安排部署，加强组织领导，落实工作责任，同时制定工作方案，安排专项工作小组负责并将工作方案报送至区卫健局孔琳处。

（二）规范资金使用。根据《德阳市财政局 德阳市卫生健康委员会关于提前下达2024年基本公共卫生服务中省市财政补助资金的通知》(德市财社〔2024]16号)有关要求，按照每名失能老年人348元的补助标准，罗江区下达项目资金27.84万元，补助基层医疗卫生机构开展失能老年人“健康敲门行动”。基层医疗卫生机构要规范资金使用，扣除必要的服务成本后，可按有关规定将基本公共卫生服务资金支付的签约服务费用于家庭医生团队的薪酬分配。

（三）确保安全推进。家庭医生团队提供上门健康服务时，应有至少2名团队工作人员一同前往，并有失能老年人的监护人在场。基层医疗卫生机构根据需要为家庭医生团队购买人身意外伤害险等。

（四）严格绩效评价。相关医疗卫生机构要严格按照实施方案有关要求，加强对项目的组织管理和绩效评价，确保如期完成目标任务，并于每月28日前向区卫健局报送本月“四川省失能老年人健康服务情况月报表”（附件5）。市卫健委将采取“四不两直”方式，对项目推进情况进行监督，监督结果与2025年度财政补助资金挂钩。

联 系 人：孔琳

联系电话：18780***886

邮 箱：39473***1@qq.com

附件：1.四川省失能老年人健康管理服务内容（试行）

2.四川省失能老年人健康服务参考项目（试行）

3.四川省失能老年人健康服务申请表

4.德阳市罗江区失能老年人健康服务任务表

5.四川省失能老年人健康服务情况月报表

德阳市罗江区卫生健康局

2024年3月13日

附件1

四川省失能老年人健康管理服务内容（试行）

一、服务对象

辖区65岁及以上失能老年人。

二、服务内容

为失能老年人提供免费上门健康管理和中药健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、中医体质辨识及保健指导。

（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（三）中医体质辨识及保健指导。对失能老年人开展中医体质辨识，根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。

附件2

四川省失能老年人健康服务参考项目（试行）

附件4

德阳市罗江区老年健康与医养结合服务项目（失能老年人健康敲门行动）任务及资金分配表

附件5

四川省失能老年人健康服务情况月报表

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