各医疗卫生机构：
为进一步提高我区慢性病患者的管理率和血压、血糖控制率，现将《德阳市罗江区慢性病一体化管理方案》印发给你们，请各单位认真学习，并遵照执行。
德阳市罗江区卫生健康局
2023年10月8日
德阳市罗江区慢性病一体化管理方案
为充分整合我区医疗卫生资源，为慢性病患者提供全面的医疗服务和支持，以改善其生活质量并有效控制病情，结合我区实际，制定德阳市罗江区慢性病一体化管理方案如下。
一、指导思想
坚持预防为主、防治结合，充分调动医疗卫生机构密切协作，建立健全全专结合、防治结合、中西医结合、医养结合的工作机制，为慢性病患者提供整合型、连续性“防筛治康管护养”一体化服务。
二、工作目标
通过强化全区各医疗卫生单位在慢性病防控工作中的职责分工，梳理并完善全区慢性病防控工作流程，加强慢性病防控相关业务的融合，充分发挥各医疗机构在慢性病防控中的技术优势，建立协同工作机制并有效衔接，达到1+1＞2的慢性病一体化管理效果。
三、工作内容
（一）强化慢性病防治健康教育和健康促进，积极推进慢性病综合防控。
区卫健局健康促进股每年制订全区健康教育和健康促进工作计划，督促各医疗机构在辖区内开展全民健康生活方式行动、合理膳食指导、高血压、糖尿病、肿瘤、慢阻肺等防治知识宣传。与区融媒体中心合作，落实年度媒体宣传任务，扩大健康知识宣传覆盖面。
区疾控中心加强健康指导员专业技术培训，提高健康知识传播技能，督促指导员为本院职工、辖区学校、社区、企业、居民家庭开展健康指导服务。
各医疗机构要加强院内职工和村医生的健康知识培训，结合各类健康宣传日，深入学校、社区、企事业单位开展健康教育活动，结合基本公共卫生服务重点人群管理和家庭医生签约服务，为病人家庭进行个性化的健康指导。
各医疗机构按要求设置固定健康教育宣传栏，并定期更换，在候诊大厅等醒目位置设置纸质或电子宣传资料供就诊者自行取阅。充分利用健康自助监测点，向群众讲解健康知识，对存在高危因素的个体加强健康干预。
（二）加强慢性病高危人群主动筛查，落实病人的早期发现。
全区各医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，落实定期自查和奖惩。区级医疗机构每月将因高血压、糖尿病就诊的患者和血压、空腹血糖、糖化血红蛋白检测偏高的患者信息导出交区卫健局公卫股，公卫股按现住址分配到各基层医疗机构核查，对非在管的人员进行登记，追踪并进行后续筛查和管理。
各基层医疗机构每年制订慢性病主动筛查工作计划，结合健康档案建档、各类健康体检，对存在超重、肥胖、吸烟、过量饮酒、有家族史等危险因素的人群，主动开展高血压、糖尿病筛查。
公卫科负责对本院各门诊医生首诊测血压工作落实情况进行督查，每月对血压、血糖偏高的病人进行登记，安排复查等后续管理。区卫健局将此项工作纳入基本公卫考核。
公卫医生在对高危人群进行管理的过程中，发现存在高血压、糖尿病诊断指针的病例，及时转介到临床专科医生进一步明确评估，明确诊断。
各基层医疗机构结合各类健康体检，开展恶性肿瘤的早期筛查，发现异常及时转介到区人民医院癌防中心进一步诊治。区癌防中心加强对各医疗机构的技术指导，及时将康复期的病例下转到基层医疗机构，指导开展后续随访管理。
（三）治疗管理临床与公卫紧密结合。
按照首诊负责制，基层医疗机构新诊断的高血压、糖尿病患者，由首诊医生负责建立专病档案，向病人讲解基本公卫慢病管理工作流程，转介病人到公卫科接受后续管理。公卫科对病人的病情进行充分评估，符合医保慢病报销条件的，协助病人完成相关手续；病人存在并发症风险的，要与病人详细沟通，必要时请临床医生参与，共同制定包括药物治疗、饮食管理、运动锻炼等方面的管理方案，同时为病人及家属进行提供慢性病防治相关知识，使其能够更好地了解病情，掌握自我管理的技巧。公卫医生按要求定期随访，根据病人病情需要，增加随访频率，发现病人出现危象或者治疗效果不佳，及时将病人转介到本院或上级医院进一步诊治。
区级医疗机构设置专人负责对口支援基层医疗机构，形成专科医生定期到基层坐诊的服务制度，为血压、血糖控制效果不佳的病人查找原因，调整用药方案。
区人民医院卒中中心、胸痛中心要加强对基层医疗机构慢病诊疗和管理医生的培训，提高专业技术水平，促进基层医生早期发现异常症状，为病人提供有效的救治服务。进一步完善双向转诊制度，建立危重症病人救治绿色通道，提高抢救效率。
（四）多学科助力慢病康复。
区中医医院大力开展中医药养生保健知识宣传，在全区基层医疗机构开展中医适宜技术推广活动。对慢病患者提供科学运动指导，对发生卒中等严重情况的病例及时提供中医康复治疗。
各镇卫生院、社区卫生服务中心至少要提供6类以上中医非药物治疗服务，村卫生站/社区卫生服务站至少提供4类以上中医非药物治疗服务。
区人民医院临床营养师定期指导基层医疗机构为慢病病人制订营养处方，指导病人合理膳食，更好地达到血压、血糖控制目标。
区精神卫生中心定期指导基层医疗机构开展慢病病人心理状况评估，及时发现存在异常情况的患者，并提供针对性的心理支持服务。
（五）多渠道提高慢病患者管理质量。
慢性病患者管理由公卫人员主要服务，家庭医生团队全程参与，定期开展血压、血糖、身高、体重、腰围、心率等测量，了解患者饮食习惯、运动锻炼情况、治疗药物服用情况，全面评估随访管理效果，根据病人情况给予健康指导、康复训练和治疗方案的调整。对家庭照看存在困难的患者，可以提供日常生活护理支持，以促进患者按时服药，改变不良生活方式。
基层医疗机构依托家庭医生团队，为服务对象组建居民健康管理互助小组，让患者之间加强沟通交流，提高治疗信心和依从性。公卫人员积极参与社区慢病自助管理小组的活动，为小组成员提供专业的血压、血糖检测服务，让辖区患者更好地了解慢性病防治知识，掌握自我管理技能。与病人建立良好的医患关系，保持沟通顺畅，确保能第一时间了解病人的需求，提供及时周到的服务，努力提高慢性病患者规范管理率、治疗率和血压、血糖控制率，减少和/或延缓并发症的发生。
（六）努力推进医养结合的健康养老服务。
慢性病的发生随年龄增长发病率快速升高，随着我区人口老龄化的加剧，慢性病患者人数可能出现快速增长。加强老年人群的健康管理，早期开展慢性病的高危干预和规范治疗，能有效预防严重心脑血管疾病、眼底病变、肝肾功能损伤等情况的发生。
各基层医疗机构结合65岁以上老年人管理项目，加强对老年人员的健康评估和健康干预指导；为辖区养老机构、日间照料中心的入驻老年人提供专业的医疗卫生服务。积极推行“敲门行动”，为失能失智或行动不便的慢性病老年人提供上门巡诊、家庭病床、医疗照护、居家护理等服务。鼓励基层医疗机构建立康养病区，为辖区慢性病老年人群提供健康管理和养老服务。
区人民医院老年医学科为基层医疗机构家庭医生服务团队和康养病区提供专业技术指导。
（七）加快信息化建设进程，充分利用数据管理。
加快区域卫生健康信息平台建设，尽快实现区疾控中心、区级医疗机构和基层医疗机构之间的互联互通和信息共享。强化慢性病相关监测，提高监测工作质量，为我区医疗决策和政策制定提供科学依据。
四、工作要求
各基层医疗单位要加强与辖区镇政府、学校、企事业单位的合作，加强慢性病防治知识和相关管理政策的宣传，提高广大群众主动寻求健康管理的意愿。
区卫生健康局督促全区慢性病一体化管理方案的落实，区级医疗机构根据方案要求，落实业务指导科室和专业技术人员。基层医疗机构认真梳理辖区慢性病管理的环节，比对此方案，缺失部分尽快落实责任人员，确保年内顺畅运转。
区卫健局结合基本公共卫生服务和家庭医生签约服务等项目考核，组建考核团队，对各镇慢性病一体化管理运转情况进行督导考核，对工作落实不力的，将进行通报，并对单位主要领导进行约谈。
责任编辑：区卫健局