德市罗安监〔2018〕7号 签发人：莫畏强

关于呈报四川宏弋建筑特种工程有限公司“11.1”物体打击事故调查报告的请示

区政府：

2017年11月1日18时许，四川宏弋建筑特种工程有限公司承建的罗江县万安中心敬老院建设项目（一期）发生一起物体打击事故，造成1人受伤,11月7日3时32分经抢救无效死亡，直接经济损失约70万元。

事故发生后，四川宏弋建筑特种工程有限公司有关人员立即报告有关单位，迅速将伤者送至罗江区人民医院进行救治。区委、区政府接到报告后，立即启动了罗江区生产安全事故应急救援预案。区人民政府、区应急办、区安监局、区住建局、

万安镇等有关领导第一时间赶赴事故现场，区政府主要领导对伤员的救治、家属的安抚和善后处理等工作作出了具体要求。根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省政府令第225号）和罗江县人民政府《关于授权县安监局调查处理一般生产安全事故的通知》（罗府函〔2008〕84号）文件要求，成立了以德阳市罗江区安监局局长莫畏强为组长的事故调查组（罗安监〔2017〕71号），对事故展开了全面调查和取证工作。事故调查组本着实事求是，依法按程序的原则，经过现场勘验、反复调查，对事故原因进行了认真分析，对责任单位和责任人提出了处理建议，同时提出了预防事故的防范措施。现将四川宏弋建筑特种工程有限公司“11.1”物体打击事故调查报告呈报，请予批复。

附件：1.《四川宏弋建筑特种工程有限公司“11.1”物体打击事故调查报告》

2.事故调查组成员名单

四川宏弋建筑特种工程有限公司

“11.1”物体打击事故调查组（代章）

2018年2月7日

（联系人：郑西桥，电话：18981073710）

附件1

四川宏弋建筑特种工程有限公司“11.1”物体打击事故调查报告

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

单位名称：四川宏弋建筑特种工程有限公司（以下简称宏弋建司）；

单位地址：四川省德阳市区汉江路7号TOP尚城1幢1-12-6号；

法定代表人：易延洪；

统一社会信用代码：91510600069481450X7;

注册资本：贰仟零壹拾捌万元整；

公司类型：有限责任公司；

经营范围：建筑工程、钢结构工程、环保工程、建筑加固工程施工，地基基础工程专业承包，市政公用工程施工总承包，水利水电工程施工总承包，河湖整治工程专业承包......

安全生产许可证号：（川）JZ安许证字[2010]000495号；

有效期：2016年08月02日至2019年08月02日；

（二）事故时间：2017年11月1日18时许；

（三）事故地点：罗江县万安中心敬老院工程项目一期（以下简称万安敬老院项目）人工挖孔桩作业区；

（四）事故类别：物体打击；

（五）伤害程度：死亡1人；

（六）事故直接经济损失：约70万元；

（七）事故伤者情况（见下表）：

姓 名 性别 年龄 受伤害程度（主要伤情） 家庭住址/身份证号码 受安全教育培训情况 备注

陶一国 男 51 死亡 广安市广安区井河镇512925****1001***5 已培训

二、现场勘验及相关情况

（一）事故现场勘验情况

1.事故中心现场位于万安敬老院项目人工挖孔桩作业区；

2.事发挖孔桩洞深度约6.2m，洞口直径0.8m，桩洞底部有一顶黄色安全帽以及一只吊桶；

3.事发挖孔桩洞口上面有一吊机；吊机的挂钩未安装有保险钩。

其他情况详见现场照片及勘验图。

(二)其他相关情况

万安敬老院项目由罗江县经济开发区金南建设投资有限公司代建（以下简称金南公司），由金南公司发包给宏弋建司承建，监理公司为四川鼎力建设项目管理有限公司。

三、事故经过及抢险救援情况

2017年11月1日18时许，万安敬老院项目作业人员陶一国与妻子何远芬在进行人工挖孔桩作业。陶一国在桩洞里面挖土，用铁锹将泥土铲入吊桶，然后何远芬在地面操作吊机，将装满泥土的吊桶吊上来倒掉，再将空桶吊入孔桩内装土。事发时，何远芬操作吊机，将装满泥土的吊桶吊到高处时，吊桶脱离挂钩掉到桩洞内，导致陶一国头部受伤。

事故发生后，宏弋建司有关人员立即拨打120电话，迅速将伤者送至罗江区人民医院进行救治，伤者于2017年11月7日3时32分死亡。

区委、区政府接到报告后，立即启动了罗江区生产安全事故应急救援预案。区人民政府、区应急办、区安监局、区住建局、万安镇等有关领导第一时间赶赴事故现场，区政府主要领导对伤员的救治、家属的安抚和善后处理等工作作出了具体要求。

四、事故原因分析

（一）直接原因

万安敬老院项目人工挖孔桩作业区，陶一国和何远芬夫妇操作的吊机挂钩未安装保险钩，导致吊桶从挂钩处脱落，掉落到桩洞内，砸中陶一国头部，经罗江区人民医院医治无效后死亡。

（二）间接原因

宏弋公司对人工挖孔桩作业的吊机挂钩未安装保险钩的安全隐患失查。

五、事故性质

此次事故为一般生产安全责任事故。

六、责任划分及处理建议

事故调查组讨论、分析认为：

1.宏弋公司项目经理兰东对万安敬老院项目人工挖孔桩作业的吊机挂钩未安装保险钩的安全隐患失查，其行为违反了《罗江县万安中心敬老院项目部安全生产责任制》项目经理职责第1条“对承包项目工程生产经营过程中的安全生产负全面领导责任，也是直接领导责任”以及《四川省安全生产条例》第四条第一款：“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产全面负责，其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，兰东应对此次事故负主要领导责任，根据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款：“违反本条例造成伤亡事故的，对事故责任单位和责任人员按照下列规定给予处罚，应负行政责任的，由有关部门给予行政处分:（二）发生一次死亡1-2人事故或一次事故造成直接经济损失20万元以上100万元以下的......由安全生产监督管理部门对责任人员处以5000元以上2万元以下罚款”的规定，建议由罗江区安监局给予兰东0.5万元罚款的行政处罚。

2.宏弋公司对万安敬老院项目人工挖孔桩作业的吊机挂钩未安装保险钩的安全隐患失查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议由罗江区安监局给予宏弋公司20万元罚款的行政处罚。

七、防范措施

1.宏弋公司要认真吸取此次事故教训，举一反三，按照国家相关法律法规，进一步加强对从业人员的安全教育培训，进一步完善安全生产管理职责及制度，采取技术、管理等措施，及时发现并消除各类事故隐患，防止类似事故的发生。

2.宏弋公司要进一步加强对企业内部安全设备设施的维护、检修和检查，相关设备设施应当符合国家标准或者行业标准，确保各类安全设备设施正常运转。

八、附件（存区安监局）

1.现场勘验笔录、专家技术分析报告；

2.调查询问笔录；

3.企业相关资料。

四川宏弋建筑特种工程有限公司“11.1”物体打击事故调查组

2018年2月7日

附件2

事故调查组成员名单

调查组职务 姓 名 单 位 签字 建议或意见 备注

组 长 莫畏强 区安监局

副组长 代 宁 区安监局

成 员 严 聪 区检察院 特邀

成 员 赖华全 区公安局

成 员 刘爱华 区总工会

成 员 李宗兵 区监察局

成 员 李雪冬 区住建局

成 员 郑西桥 区安监局

成 员 江 伟 区安监局

德阳市罗江区安全生产监督管理局 2018年2月7日印发